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Nel corso del sesto Congresso nazionale della Società italiana sanità penitenziaria, svoltosi a Milano, si è fatto il punto sul percorso della sanità in carcere, sulle sfide ancora irrisolte e su quelle da affrontare
di Giuseppe Mazzella

Dal 29 settembre al 1 ottobre si è svolto presso il Grand Hotel Brun di Milano il VI Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina e Sanità Penitenziaria, con il patrocinio del ministero della Salute, del ministero della Giustizia, della Provincia e del Comune di Milano.

 “La metamorfosi della Medicina Penitenziaria: l’etica nelle cure”: questo il tema su cui si sono confrontati esponenti del Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria, personalità politiche e del mondo universitario, specialisti del settore, medici e infermieri penitenziari, che hanno analizzato i grandi cambiamenti che in questi ultimi anni stanno attraversando la sanità penitenziaria. Una realtà che deve confrontarsi sempre più con comunità sovraffollate e multietniche alle prese con un numero crescente di disagi, in un panorama in continuo mutamento degli indirizzi normativi e di competenze tuttora da definire, ma che confermano la specificità del medico penitenziario come “specialista della salute in carcere”. Dei 59.840 detenuti ristretti attualmente nelle carceri italiane, 19.784 sono stranieri, una percentuale del 33,4%, che rende ancora più impegnativo il lavoro del personale impegnato negli istituti. L’aumento dei flussi migratori rappresenta oggi una sfida di carattere sociale, culturale e politico per tutte le democrazie del nuovo mondo. In questo scenario il carcere resta un osservatorio privilegiato, segnalando ed anticipando i problemi e le difficoltà d’integrazione degli stranieri. Il carcere, però, non è solo il luogo della forzata convivenza, ma si pone anche come il luogo possibile d’incontro-integrazione e prevenzione in materia sociale e sanitaria. Ciò che rappresenta la nuova e irrisolta sfida è il “dopo carcere”.
Essendo ancora molto ridotta la rete sociale e di sostegno, il ritorno al crimine e quindi al carcere è un fenomeno quasi inevitabile che umilia l’individuo migrante, ma anche la società del diritto e delle relazioni. Grande attenzione è stata quindi dedicata ai problemi della popolazione detenuta extracomunitaria, e a tutti quegli aspetti etici, etnici e giuridici che la caratterizzano.
Il Congresso ha fatto il punto, attraverso varie tavole rotonde, sull’assetto attuale della medicina penitenziaria, configurando possibili scenari futuri e proficue sinergie tra ministero della Giustizia e Servizio Sanitario Nazionale, tendenti ad assicurare i requisiti minimi per l’assistenza sanitaria negli istituti di pena. In questo ambito il dibattito ha affrontato il difficile rapporto tra medico e paziente basato su scelte obbligatorie, diversamente da come avviene nella società libera, che impegna maggiormente la deontologia professionale e l’etica del medico.
Gli aspetti relativi alla popolazione tossicodipendente detenuta sono stati approfonditi attraverso gli aspetti clinici, psicologici e terapeutici e sulla base anche dei risultati derivanti dall’avvio del progetto “DAP prima”, con l’analisi dei protocolli terapeutici adottati dal Sert, in un quadro d’armonizzazione d’interventi tra Servizio Sanitario Penitenziario e Servizio Sanitario Nazionale.
L’aggiornamento professionale è stato promosso dalla sessione di Infettivologia penitenziaria, in cui sono state illustrate le ultime acquisizioni in tema di malattie infettive, in particolare di HIV ed epatiti, e dei progressi ottenuti con le nuove terapie, controlli diagnostici e gestione del paziente. Sono stati presentati inoltre i risultati del progetto “In & OUT”, finalizzato alla prevenzione della trasmissione dell’HIV in carcere grazie ad un’educazione sanitaria diffusa a tutta la popolazione detenuta.
La sessione di Dermatologia ha evidenziato alcuni aspetti clinici delle infezioni erpetiche, dalle infezioni cutanee microbiche e micotiche al sarcoma di Kaposi quale manifestazione clinica di malattia HIV, e ai loro orientamenti diagnostici e terapeutici.
Grande attenzione è stata dedicata inoltre alle problematiche cardiovascolari, molto presenti nella popolazione detenuta, dal primo soccorso in carcere all’aggiornamento diagnostico e terapeutico.
Una sezione è stata dedicata, infine, alle cause dell’incremento dei suicidi in carcere, evidenziando la particolare importanza di quei fattori scatenanti, cosiddetti psico-sociali, che si associano a specifiche aree di vulnerabilità che entrano in gioco in maniera poco prevedibile.
Il Congresso ha approfondito ulteriormente gli aspetti medico-legali, configurando i modi corretti nella gestione del paziente detenuto, per il quale è stata riaffermata la funzione insostituibile del medico penitenziario quale esperto “specialista” del settore.

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Le nuove frontiere della medicina penitenziaria

L’organizzazione assistenziale sanitaria negli ultimi anni è profondamente cambiata. Vediamo come
di Andrea Franceschini, Dirigente Sanitario CC Regina Coeli Roma

La recente variazione della normativa relativa all’ambito penitenziario ha comportato una radicale modifica degli indirizzi sull’organizzazione assistenziale sanitaria a favore delle persone detenute, che si manifesta con un progressivo divenire, tanto che sarebbe adeguato parlare di “nuovi orientamenti” sulla tutela della salute in carcere. Per apprezzare correttamente il livello degli indirizzi si devono considerare anzitutto alcuni elementi di riflessione generale:
• la qualità della gestione della pena in carcere è in rapporto diretto con il livello di considerazione per la persona, con l’ orientamento degli indirizzi sociali, culturali e storici, e con i livelli di organizzazione tecnologica espressi dalla comunità;
• la detenzione rappresenta un limitato periodo nella vita di una persona che ritornerà alla Società, ed i problemi riferiti al sistema penitenziario devono quindi essere risolti prendendo in considerazione la cooperazione con altri sistemi. Il sistema carcerario deve essere considerato, quindi, come un sistema aperto;
• la legislazione italiana è improntata al recupero del reo attraverso il trattamento rieducativo per la sua risocializzazione;
• nessun progetto trattamentale o di reinserimento sociale è possibile in presenza di malattia, quindi, la cura ed il benessere della salute fanno parte del trattamento rieducativo e del recupero. La tutela della salute in carcere è di fatto non solo diritto del soggetto, ma è anche finalizzata a stimolare la persona detenuta a considerarsi comunque non esclusa dalla comunità sociale.
L’indirizzo legislativo ha preso l’avvio dai due articoli della Costituzione Italiana, l’articolo 27 che prevede l’esclusione di pene contrarie alla dignità dell’uomo, e l’articolo 32 che prevede il diritto alla salute per tutte le persone.
Nel conseguente panorama legislativo si sono succedute, nel tempo, e secondo modelli espressi dalla società, leggi che hanno avuto come obiettivo quello di rendere l’assistenza sanitaria in carcere di pari livello rispetto a quella prevista per i cittadini.
Con l’art 11 della Legge 354/75 veniva affidato all’ Amministrazione Penitenziaria il compito di organizzare l’assistenza in carcere. Con il DL 230/90 venivano affidate competenze in tal senso al SSN.
La Legge 354/75 non è mai stata abrogata ed il DL 230/99 non è mai arrivato ad una completa applicazione.
La modifica del Titolo V della Costituzione ha indirizzato successivamente alle Regioni competenze in tema di organizzazione dell’assistenza alla salute attraverso il Servizio Sanitario Regionale.
L’orientamento attuale è quindi quello di affidare l’organizzazione per l’integrazione di servizi al fine di assicurare l’assistenza sanitaria in carcere, a tre interlocutori principali: il Ministero della Salute attraverso le linee programmatiche, il Ministero della Giustizia attraverso il Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria, e le Regioni attraverso il Servizio Sanitario Regionale.
Il tema del decentramento della sanità dallo Stato alle Regioni, infatti, pone all’Amministrazione Penitenziaria il problema di realizzare un’assistenza sanitaria in carcere omogenea su tutto il territorio nazionale, e pone le Regioni in prima linea nei confronti delle future sfide per una migliore Sanità Penitenziaria.
Ciò impone ai governi regionali ed alle ASL un radicale ripensamento del welfare cui viene richiesto di collaborare.
Contemporaneamente il Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria dovrà parificare qualità di operatività nel settore adottando i livelli essenziali di assistenza (LEA), che ogni cittadino ha il diritto di ricevere, adattandoli al proprio sistema tenendo conto delle peculiari necessità che si manifestano in tale ambito assistenziale.
Sarà necessario, quindi, estendere a tutti i detenuti la fruibilità dei servizi, sia penitenziari che delle ASL, incrementando gli sforzi per integrare l’approccio tradizionale alle problematiche sanitarie con le nuove tecnologie.
Molte delle progettualità future, però, sono riposte sullo scenario macroeconomico del Paese e sulla collaborazione con le Regioni, ed al fine di individuare le risorse economiche necessarie alla gestione del sistema, sarà necessario valutare e definire i parametri, ancora non del tutto definiti, su cui basare l’assistenza in carcere, partendo dal dato oramai conosciuto della valutazione della comunità. Si tratta di circa 60.000 persone, tra uomini, donne, e bambini al seguito delle mamme, con caratteristiche non sovrapponibili alla media della popolazione nazionale. La popolazione detenuta presenta composizione multietnica, con circa il 32% di stranieri provenienti da varie aree del mondo (con tutte le problematiche legate alla diversità delle culture e degli aspetti di interpretazione della malattia), con elevata presenza e concentrazione di patologie. Si tratta prevalentemente di tossicodipendenza nel 22%, di malattie infettive nel 15%, di patologie psichiatriche nel 14%. Sono frequentemente presenti patologie correlate ad un basso standard di vita, caratteristico della frangia più debole della società.
Questi elementi dovranno servire per formulare una revisione che consenta:
• La valutazione dei livelli essenziali di assistenza in ambito penitenziario, che deve riguardare, per esempio, la prevenzione igienico-ambientale e l’educazione sanitaria, la definizione di servizi di assistenza dedicati, la possibilità di accesso alle terapie ed ai ricoveri, la sicurezza sul lavoro, il problema delle madri.
• La valutazione dei requisiti minimi assistenziali in ambito penitenziario e la valutazione realistica delle dotazioni organiche, indirizzata alla stima della quantità e qualità del personale di assistenza, alla organizzazione di servizi in relazione alla necessità di domanda di salute, l’adeguatezza degli ambienti ed attrezzature di esercizio assistenziale, elementi irrinunciabili per poter definire uno standard assistenziale.
• L’organizzazione di un percorso di continuità assistenziale attraverso un sistema che garantisca la possibilità di collegamento tra strutture penitenziarie e strutture del SSN al fine di consentire la prosecuzione di piani diagnostici e terapeutici tra carcere e territorio, e viceversa.
Compete ad altri la definizione di un’Etica del settore, che deve guidare il comportamento degli operatori nella tutela della salute di persone private della libertà, tra fini clinici e di giustizia, tra garanzia della salute e dell’espiazione della pena, come “scelte di confine nella gestione dell’evento malattia in carcere”, con responsabilità superiori che all’esterno, in un ambiente in cui la Società confina chi viola le regole condivise.
L’assistenza sanitaria penitenziaria dovrà, quindi, essere organizzata per realizzare le possibilità diagnostiche e terapeutiche garantite dalla nostra società ad ogni persona, considerando la situazione limitativa imposta al paziente, dovrà essere strutturata come un sistema aperto che consenta l’utilizzo delle risorse offerte dal SSN, assicurando i necessari indici di salute in maniera compatibile con la sicurezza della struttura, il rispetto del detenuto e dell’operatore.

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